1992 yılında uluslararası konsensus raporu ve 1995 yılında astım için global girişim (Global Inıative for Asthma (GINA)) raporları astım hastalarının tedavi ve yönetimi için standart yaklaşımlar önermiştir (1,2). Bu ilk önerilerle birlikte astım yönetimin de basamak tedavisi uygulamaya girmiştir. Standardize yaklaşımın astım mortalite ve morbiditesini azalttığı Yeni Zelanda’da yapılan bir çalışma ile de gösterilmiştir (3). Bu çalışmalara paralel olarak Türk toraks derneği bünyesinde kurulan “Bronş Astması Çalışma Grubu” ilk olarak “Bronş Astması Tanı ve Tedavi Rehberi’ni” 28-Mart-1996 da yayınlamıştır. Üç yıllık bir süreç sonunda ilk rehberin farklı paydaşlarla paylaşılması ve toplantılar sonunda Türk Toraks Derneği “Astım ve Tedavi Rehberi” 2000 yılında yayınlanmıştır (4). Gerek ilk rapor da gerekse rehberde; astım tedavisinin standart tedavisinde basamak tedavisi önerilmiştir. Zaman içinde basamak tedavisi yaklaşımı sürdürülmekle birlikte, bilimsel kanıtlar ışığında ve tedaviye yeni ilaçların eklenmesi ile değişiklikler göstermiştir.
En son GINA kılavuzu ve “Astım Tanı ve Tedavi Rehberi Astımın Kronik Tedavisi Basamak Tedavisi 2022” güncellemesi ile astım tedavisinin temeli olarak basamak tedavisi yaklaşımı güncel halini korumaktadır (5).
2001 yılında yapılan bir çalışmada inhale budenosid ve teofilin’in hafif ve orta astımda etkileri karşılaştırılmış ve budesonidin anti-inflamatuar etkinliği gösterilmiştir (1) (Tablo 1).
Hafif allerjik astımlı hastalarda zafirlukastın deri prick testleri üzerine bir etkisi olmadığı gösterilmiştir (2).
Hafif astımlı hastalarda 8 haftalık intermittant (haftada 2 defa 250 mg) azitromisin tedavisinin bronşiyal hiperreaktivitevi (PC20) başlangıca göre azalttığı ama FEV1 değeri ve yüzdesinde bir fark olmadığı gösterilmiştir (3).
2003 yılında yapılan bir çalışmada hafif ve orta astımlı hastalarda montelukastın, polimorfonükleer lökositlerin fagositik ve hücre içi öldürme aktivitelerini istatistiksel olarak anlamlı şekilde arttırdığını göstermiştir (4).
Hafif persistan astımlı hastalarda günde tek doz inhaler 400 µg budesonid, oral 10 mg montelukast ve yavaş salınımlı 400 mg teofilin etkisi karşılaştırılmıştır. Klinik parametrelerin iyileşmesi yönünden bir fark bulunmamıştır. Fakat yan etki sıklığı sırasıyla %12, %16 ve %16,7 olarak bildirilmiştir. Yan etki profili en düşük olan inhale steroid tedavide önerilmiştir (5).
Uzun dönem stabil hafif orta persistan astımlı hastalarda inhaler steroid tedavisinin kesilmesinin incelendiği bir çalışma da semptomsuz ve stabil olgularda inhaler steroid kesilmesi sonucunda relaps sonucunun arttığı gösterilmiştir (6).
Değişik inhaler bronkodilatörlerin (salbutamol, formoterol, salmeterol ve İpratropium bromür) astımlı hastalarda etki başlama sürelerinin karşılaştırılması amacı ile bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışma da formoterol salbutamole benzer başlangıç etkisine sahip iken, salmeterol ve İpratropium bromürün bronkodilatör etkileri her iki ilaçtan daha geç başladığı gösterilmiştir (7).
İnhaler steroid tedavisinin hem eozinofilik hem de eozinofilik olamayan orta persistan astım tedavisindeki etkisi inflamatuar belirteçler yönünden araştırılmıştır. Nötrofilik inflamasyon belirteçleri olarak indüklenmiş balgam hücre sayımlarını ve interlökin-8 (IL-8), tümör nekroz faktör alfa (TNF-alfa) ve lökotrien B4 (LTB4) düzeyleri ile tedaviye yanıtı değerlendirmek amaçlanmıştı. Non-eozinofilik grupta inhaler steroid tedavisinin inflamatuar belirteçlerde önemli bir azalma yapmasına rağmen balgamdaki eozinofil ve nötrofil sayıları değişmemiştir (8).
Hafif persistan astımı olan hastalarda lökotrien reseptör antagonistleri, inhale kortikosteroidler ve teofilin tedavisini takiben balgam total hücre ve eozinofil sayısı ile serum ve balgamdaki eozinofil katyonik protein (ECP) düzeylerinde meydana gelen değişikliklerin karşılaştırıldığı çalışma da teofilinin eozinofil aktivasyonu üzerinde daha az inhibitör etkiye sahip olduğunu gösterilmiştir (9).
Montelukastın hafif persistan astımlı hastalarda eozinofil apopitozisi üzerine etkinliğini flutikazon propionat ile benzer olduğunu gösteren bir çalışma, eozinofilik inflamasyon tedavisinde montelukastın da yeri olabileceğini göstermiştir (10).
İnhaler budesonid kullanan hafif astımlı hastaların 3 aylık takibinde adenozin monofosfat ile yapılan bronş provakasyon testi sonucunda bronş duyarlılığının erkenden düzelmesini sağladığı ve bu testin takipte kullanılabileceği sonucuna varılmıştı (11).
Orta şiddetli astımlı hastalarda yüksek duyarlı C reaktif protein düzeyinin sistemik bir biyo-marker olarak kullanılması ve inhaler steroid tedavisiyle düzeylerindeki değişiklikler değerlendirilmiştir. Tedavi öncesi ve sonrası bir değişiklik izlenmemiş fakat yüksek duyarlı C reaktif protein düzeyindeki artışın artmış kardiyovasküler riski gösterebileceği düşünülmüştür (12).
Kontrol altındaki astımlı hastalarda ekstra ince partiküllü beklametazon dipropionat/formeterol (BD/F) kombinasyonunun periferik hava yolları üzerine etkisi çalışılmıştır. Burada BD/F kombinasyonun astım kontrolünde periferik hava yolu inflamasyonu üzerine ek etkileri olabileceği gösterilmiştir (13).
Bir çalışmada hafif astımda inhaler steroid tedavisine beta2 agonist eklenmesinin anti inflamatuar etkinliği değerlendirilmiştir. Sonuç olarak solunum fonksiyon parametreleri ve diğer belirteçler arasında herhangi bir fark bulunmamıştır (14). Bu konudaki yayınları detaylarına Tablo 1 ’ten ulaşılabilir.
Orta şiddetteki astımda inhale steroide eklenen ikinci ilaçların etkisini karşılaştıran bir çalışma yapılmıştır. İnhale kortikosteroid tedavisi sırasında semptomları devam eden hastalarda tedaviye uzun etkili beta2-agonist, lökotrien antagonistleri veya sürekli salınımlı teofilinin eklenmesinin benzer etkinlikte olduğu gösterilmiştir (1) (Tablo 2).
Hafif persistan 22, orta persistan 19, ağır 3 hastanın tedavisine montelukast eklenmesinin klinik bulgular ve solunum fonksiyon testleri üzerine olumlu etkisi gösterilmiştir (2).
Astımlı hastalarda budesonid tedavisine zafirlukast eklenmesinin bronşiyal aşırı duyarlılık, serum eozinofilik katyonik protein (ECP) düzeyleri ve toplam antioksidan kapasite (TAK) üzerine etkilerini araştırmanın sonuçlarının yayınlandığı makalede; budesonid'e zafirlukast eklenmesinden sonra 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV(1), TAK ve ECP değerlerinde anlamlı değişiklik görülmediği (p > 0,05), ancak bronşiyal aşırı duyarlılık ve semptom skoru anlamlı olarak azaldığı (p = 0,022) bildirilmiştir (3).
Orta persistan astımlı hastalarda budesonid dozunu iki katına çıkmak ile tedaviye montelukast eklenmesinin etkileri karşılaştırılmıştır. Astım kontrolünde düşük doz inhale budesonide montelukast eklenmesinin çift doz inhale budesonid kadar etkili olduğunu göstermiştir (4).
Hafif orta persistan astımlı hastaların inhale budesonid ve formeterol tedavisi sonrası yeniden şekillenme (remodeling) ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi bulgularına etkisini değerlendiren bir çalışma yapılmıştır. Sonuç olarak 3 aylık tedavi sonunda artmış retiküler bazal membran kalınlığını ve artmış bronş duvar kalınlığının tersine çevirebileceği gösterilmiştir (5).
Kontrolsüz astımı olan hastalar da fenotipleri ve steroid direncini değerlendiren çalışmada bu hasta grubunda glukokortikoidlere invitro yanıtın belirgin olarak azaldığı, bunun değerlendirilmesinde lenfosit proliferasyon supresyon testinin yardımcı olabileceği belirtilmiştir (6). Bu konudaki yayınları detaylarına Tablo 2’den ulaşılabilir.