FENOTİPİK TEDAVİLER

NSAİİ İLAÇLAR İLE ALEVLENEN SOLUNUMSAL HASTALIK (NERD) TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Astımın özel bir fenotipi Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ile alevlenen solunumsal hastalık (NERD) olarak tanımlanan klinik durumdur (1,2). Bu klinik sendromda astıma nazal polip/kronik rinosinüzit, eşlik eder. Olgularda bilinen diğer astım tetikleyicilerinin yanısıra nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar ile astım ve/veya nazal yakınmalarda artış olur. Bu olguların tedavisinde korunma anlamında COX-1 enzimini inhibe eden NSAİİ lardan uzak durulması, yerine kullanılmak üzere emniyetli NSAİİ lar önerilmesi, astımın olağan medikal tedavisi, poliplerin alınması ve aspirin desensitizasyonu tedavisi önerilir (3-5). NSAİİ ilaçlardan uzak durulması anlamında tercihen COX-2 enzimini inhibe eden Nimesulid, Meloksikam, Celekoksib gibi ilaçlar önerilir (1-5). Yakın zamanda biyoloik tedavilerin de NERD tedavisinde klinik etkinliğini gösteren araştırmalar da bulunmaktadır (6). 

Diğer tedavi yaklaşımı aspirin desensitizasyonu sonrası aspirin tedavisidir (ADAT) dır. Bu tedavi yaklaşımında aspirinin artan dozları hasta tolere edinceye dek ard arda verilir ve tolerans gelişince düzenli olarak günlük olarak tedaviye devam edilir.  Bu tedavi ile hastaların önemli bir kısmında nazal polip nüksünün geciktiği, nazal ve astmatik yakınmaların düzeldiği gözlenmiştir. Aspirin desensitizasyonunun etki mekanizması yönünde mevcut sınırlı sayıda makalede başlıca  mediatör salınımın baskılandığı gözlenmiştir.

KAYNAKLAR

  1. Kowalski ML, Makowska JS, Blanca M, Bavbek S, Bochenek G, Bousquet J, et al. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)-classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA and GA2LEN/HANNA. Allergy. 2011;66:818-29.
  2. Berges-Gimeno MP, Simon RA, Stevenson DD. The natural history and clinical characteristics of aspirin-exacerbated respiratory disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 ;89:474-8.
  3. White AA, Stevenson DD. Aspirin-exacerbated respiratory disease: update on pathogenesis and desensitization. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:588-94.
  4. Berges-Gimeno MP, Simon RA, Stevenson DD. Long-term treatment with AD in asthmatic patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol 2003;111:180-6.
  5. Stevens WW, Jerschow E, Baptist AP et al. The role of aspirin desensitization followed by oral aspirin therapy in managing patients with aspirin-exacerbated respiratory disease: A Work Group Report from the Rhinitis, Rhinosinusitis and Ocular Allergy Committee of the American Academy
  6. Laidlaw TM, Chu DK, Stevens WW, White AA. Controversies in Allergy: Aspirin Desensitization or Biologics for Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease-How to Choose. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022 Jun;10(6):1462-1467.
  7. Imam KH, Woessner KM. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-exacerbated respiratory disease: diagnosis and current management. Pol Arch Intern Med. 2023 Aug 7:16544.

ÜLKEMİZDE NERD İLE İLGİLİ YAPILAN YAYINLAR

Emniyetli NSAİİ’ler bulunması

Bu konuda yapılan çalışmalarda dünyada ve ülkemizde mevcut olan COX-2 inhibitörü NSAİİ’ler  ile  çalışmalar yapılmıştır. Bu kapsamda NERD’ü olan olgularda emniyetli NSAİİ bulunması için nimesulid, meloksikam, rofekoksib ve selekoksib ile oral provokasyon testleri yapılmıştır (Tablo 1). Genel olarak bu grup NSAİİ ların emniyetli olduğu görülmüştür. Bu kapsamda yapılan araştırmalarda astımlı  olgularda emniyetli kullanım (ilacı tolere edebilme) oranları Nimesulid için %96 , Meloksikam  için; %93.2-96.8; Rofekoksib için %100 ve celekoksib için %100 olarak saptanmıştır. Kodeinin tolere edilme oranı %93 ler düzeyinde saptanmıştır.

Bu ilaçların güvenilirliği ilaç provokasyon testi adı verilen ve ilacın tedavi edici dozunun bölünmüş bir dozlar şeklinde verildiği bir yöntemle yapılmıştır. Uygulama her ilaç için ayrı gün yapılmaktadır. Öte yandan Kalyoncu ve ekibi ”Triple test” adını verdikleri testin negatif çıkması durumunda aynı gün diğer alternatif NSAİİ ile testlerin yapılabileceğini gösterdikleri yöntemi de önermişlerdir (6). 

Testi negatif çıkıp kullanmaları önerilen hastaların uzun dönemde kullanım durumunun  değerlendirildiği bir araştırmada 87 olgunun %70’inin uzun dönemde ilacı kullandıkları ancak bir kısmının tedirginlik hissetmeleri nedeni ile testleri negatif de olsa kullanmadıkları saptanmıştır (7). 

KAYNAKLAR

  1. Karakaya G, Kalyoncu AF. Safety of nimesulide, meloxicam and rofecoxib as alternative analgesics. Allergol Immunopathol (Madr). 2000 Nov-Dec;28(6):319-21. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11269899/
  2. Bavbek S, Celik G, Ozer F, Mungan D, Misirligil Z. Safety of selective COX-2 inhibitors in aspirin/nonsteroidal anti-inflammatory drug-intolerant patients: comparison of nimesulide, meloxicam, and rofecoxib. J Asthma. 2004 Feb;41(1):67-75. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15046380/
  3. Celik G, Paşaoğlu G, Bavbek S, Abadoğlu O, Dursun B, Mungan D, Misirligil Z. Tolerability of selective cyclooxygenase inhibitor, celecoxib, in patients with analgesic intolerance. J Asthma. 2005 Mar;42(2):127-31. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15871445/
  4. Bavbek S, Celik G, Pasaoglu G, Misirligil Z. Rofecoxib, as a safe alternative for acetyl salicylic acid/nonsteroidal anti-inflammatory drug-intolerant patients. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(1):57-62. PMID: 16599250. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16599250/
  5. Celebioglu E, Karakaya G, Kalyoncu AF. The safety of codeine in patients with non-steroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity: a preliminary study. Allergol Immunopathol (Madr). 2013 May-Jun;41(3):163-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23031656/
  6. Kalyoncu AF, Karakaya G, Bozkurt B, Artvinli M. A new method of oral drug provocation testing for determining safe alternatives for patients with non-steroidal anti-inflammatory drug intolerance: the triple test. Int Arch Allergy Immunol. 2005 Dec;138(4):319-23. doi: 10.1159/000088870. Epub 2005 Oct 13. PMID: 16224191. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16224191/
  7. Celik G, Erkekol FO, Bavbek S, Dursun B, Misirligil Z. Long-term use and tolerability of cyclooxygenase-2 inhibitors in patients with analgesic intolerance. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005 Jul;95(1):33-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16095139/

ASPİRİN DESENSİTİZASYONU

Klinik etkinlik

Aspirin desensitizasyonu (AD) ülkemizde 2006 yılında bu yana belirli merkezlerde yapılmaktadır. Bu konuda ilk yayın 2013 yılında yapılmıştır (Tablo 2). Aspirin desensitizasyonu bir klinikte idame doz olarak 300 mg. /gün olarak uygulanırken diğer çalışmalar idamede 600 mg aspirini kullanmışlardır. Bu kapsamda 300 mg aspirinin kullanıldığı çalışmalarda 3 yıl sonunda nazal polip cerrahisine gereksinimin azaldığı ve semptom skorlarının iyileştiği gösterilmiştir. Aynı ekip 7 hastada 12 yıllık sonucu değerlendirdiklerinde nazal polip nüksünün bu olgularda halen az olduğunu göstermişlerdir. 

Aspirinin 600 mg/gün idame olarak kullanıldığı ve kontrollü olarak yapıldığı AD uygulamasında 1 yıl sonunda nazal polip cerrahisi gereksinimin daha az olduğu ve semptom skorlarının daha iyi olduğu gösterilmiştir. 

Ülkemizde AD yapan birkaç merkezin verilerini birleştirerek yaptıkları değerlendirmede  idamede 300 mg veya 600 mg aspirinin klinik etkiler 1-3 yıl için değerlendirilmiştir. Bu değerlendirme ile idamede her iki dozun kullanıldığı tedavilerde nazal polip nüksünün benzer şekilde azaldığı ve astım çıktıları üzerine de benzer etki yaptığı gösterilmiştir. 

Ülkemizden yapılan bu çalışmalar AD tedavisinin idame fazında günlük 300 mg aspirin tedavisinin de klinik olarak etkin olduğunu göstermiştir. 

KAYNAKLAR

  1. Comert S, Celebioglu E, Yucel T, Erdogan T, Karakaya G, Onerci M, Kalyoncu AF. Aspirin 300 mg/day is effective for treating aspirin-exacerbated respiratory disease. Allergy. 2013 Nov;68(11):1443-51. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24117703/
  2. Aksu K, Kurt E, Alatas Ö, Gülbas Z. Effect of aspirin desensitization on T-cell cytokines and plasma lipoxins in aspirin-exacerbated respiratory disease. Allergy Asthma Proc. 2014 Mar-Apr;35(2):148-55. doi: 10.2500/aap.2014.35.3726. PMID: 24717792 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24717792/
  3. Kaya SB, Çakmak ME, Damadoğlu E, Karakaya G, Kalyoncu AF. Regular Treatment With Aspirin 300 mg/day After Desensitization in Patients With N-ERD: 12-Year Results. Turk Thorac J. 2021 Sep;22(5):376-380. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35110210/
  4. Celik, G. E., Karakaya, G., Erkekol, F. O., Dursun, A. B., Gelincik, A., Aydin, O., Damadoglu, E., Yucel, T., Yorulmaz, I., Dursun, E., Buyukatalay, Z. C., Sozener, Z. C., Buyukozturk, S., & Kalyoncu, A. F. (2023). Comparison of 300 mg versus 600 mg daily maintenance doses of aspirin treatment after desensitization in N-ERD: A three-year multicentre experience. Allergy and asthma proceedings, 44(2), 106–114. https://doi.org/10.2500/aap.2023.44.220103
  5. Aydin, Ö., Atmiş, E. Ö., Anadolu, Y., Yorulmaz, İ., & Çelik, G. E. (2023). Aspirin desensitization following endoscopic sinus surgery is effective in patients with nonsteroidal antiinflammatory drug exacerbated respiratory disease. The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma, 60(6), 1131–1140.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36218308/

Aspirin desensitizasyonun etki mekanizması

AD nünün etki mekanizması iki araştırmada çalışılmıştır (Tablo 3). Bu çalışmalardan ilkinde T hücre cevabı ve LXA4 düzeyi değerlendirilmiştir. Bu çalışmada IFN gamma ve IL-10 ekspresyonunun AD unun mekanizması ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir. Diğer araştırmada bazofil fonksiyonları çalışılmış ve  AD’nunun klinik etkinliğinde mediatör salınımının inhibisyonunun rolü olduğu düşünülmüştür.

KAYNAKLAR

  1. Aksu K, Kurt E, Alatas Ö, Gülbas Z. Effect of aspirin desensitization on T-cell cytokines and plasma lipoxins in aspirin-exacerbated respiratory disease. Allergy Asthma Proc. 2014 Mar-Apr;35(2):148-55. doi: 10.2500/aap.2014.35.3726. PMID: 24717792. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24717792/
  2. Çelik, G. E., Aydin, Ö., Güloğlu, D., Seçil, D., Melli, M., Doğu, F., Ikinciogullari, A., Sin, B. A., Demirel, Y., & Misirligil, Z. (2023). What happens to basophils and tryptase, LXA4 and CysLTs during aspirin desensitization?. J asthma  60(8), 1524–1534. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36472920/

OBEZ ASTIMI VE TEDAVİSİ

Bu konuda ülkemizden son 23 yılda yapılan araştırma sayısı oldukça sınırlıdır.

Bu kapsamda Özbey ve arkadaşları 55 erişkin obez astımlıda kilo kaybetmenin astım kontrolü üzerine etkisini değerlendirmişlerdir. Kontrol grubu varlığında olguların antropometrik ölçümleri, astım kontrol testi, astım yaşam kalitesi, solunum fonksiyon testleri ve günlük besin tüketimleri kaydedilmiştir. 10 haftanın sonunda diyet grubunda kontrol grubuna göre astım kontrol testinde 2 puanlık artış, yaşam kalitesinde düzelme ve %5 ten fazla kilo kaybı olanlarda solunum fonksiyon testlerinde düzelme saptanmıştır.  Araştırmacılar bu çalışmanın sonuçları doğrultusunda kilo kaybının astım kontrolü ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkileri olduğunu belirtmişlerdir (1). 

Pulmoner rehabilitasyonun etkisinin değerlendirildiği diğer bir çalışmada kilolu 30 astımlı kadın hastaya 1 yıl süre ile pulmoner rehabilitasyon yapılmış ve bir yılın sonunda egzersiz kapasitesi, yaşam kalitesi, astım nedenli acil servis başvurusu ve hastane yatışları ve astım kontrol testi değerlendirmesi yapılmıştır. Araştırmacılar sonuçlarda kapsamlı pulmoner rehabilitaysonun astım nedneli acil servis ve hastane yatışını azalttığı, yaşam kalitesini, astım kontrolünü, egzersiz kapasitesini artırdığını göstermişlerdir (2). 

KAYNAKLAR

  1. Özbey Ü, Balaban S, Sözener ZÇ, Uçar A, Mungan D, Mısırlıgil Z. The effects of diet-induced weight loss on asthma control and quality of life in obese adults with asthma: a randomized controlled trial. J Asthma. 2020 Jun;57(6):618-626. doi: 10.1080/02770903.2019.1590594. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30907198/ 
  2. Candemir I, Ergun P, Kaymaz D. Efficacy of a multidisciplinary pulmonary rehabilitation outpatient program on exacerbations in overweight and obese patients with asthma. Wien Klin Wochenschr. 2017 Oct;129(19-20):655-664. doi: 10.1007/s00508-017-1258-z. Epub 2017 Sep 11. PMID: 28894957. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28894957/

AKO TEDAVİSİ

Astım KOAH overlap (AKO) tanısı etkin tedaviler hastalara başlamak açısından önemli bir fenotip grubudur. Bu konuda yapılan çalışmalardan ilkinde (1) AKO tanılı 10 erişkin hastaya omalizumab tedavisi 1 yıl süre ile verilmiş ve klinik ve laboratuar etkilerine bakılmıştır. Bu tedavi sonrasında hastalarda klinik olarak nefes darlığında azalma ile birlikte IgE düzeyinde azalma, FENO, Eozinofil, ECP ve sIL4  düzeylerinde azalma saptanmıştır. Diğer araştırmada  (2) AKO tanılı 12 hasta ele alınmış ve bu olgularda yine omalizumab kullanımının sonuçları değerlendirilmiştir. Olguların %41,7 sinde (n: 5) iyi yanıt gözlenirken %58.3’ünde (n:7) kısmı yanıt  gözlenmiştir. Bu olgularda astım nedenli hastaneye yatış, astım atağı sayısında azalma gözlenmiştir. Yanısıra astım kontrol testinde artış gözlenmiştir. Solunum fonksiyonlarında bir değişiklik gözlenmemiştir.  

KAYNAKLAR

  1. Yalcin AD, Celik B, Yalcin AN. Omalizumab (anti-IgE) therapy in the asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) and its effects on circulating cytokine levels. Immunopharmacol Immunotoxicol. 2016 Jun;38(3):253-6. doi: 10.3109/08923973.2016.1173057. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27121601/
  2. Ediger D, Erbay M, SEKER U (2022). Efficacy of Omalizumab Treatment in Patients with Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap (ACO). Astım Allerji İmmünoloji, 20(1), 25 - 30. 10.21911/aai.644 https://search.trdizin.gov.tr/tr/yayin/detay/1170351/efficacy-of-omalizumab-treatment-in-patients-with-asthma-chronic-obstructive-pulmonary-disease-overlap-aco

Sanal Astım Müzesi

Türk Toraks Derneği
Türk Toraks Derneği © 2023 . Tüm Hakları Saklıdır