Astım, sık görülen, altta yatan farklı mekanizmalar sonucu farklı klinik özelliklerle seyreden ve heterojen spektrumu olan bir hastalıktır. Artrit, anemi ve kanser gibi bir 'şemsiye' terim olarak da kabul edilmektedir. 'Astım' terimini kullanmak, 'herkese uyan tek tip' anlamına gelmez. Hastalığın bu heterojen klinik özellikleri ve patofizyolojik mekanizmaları hastaların farklı astım kliniği ve tedavi yanıtı ile karşımıza gelme nedenidir (1). Astım fenotipleri tanımı, astım patofizyolojisini daha iyi anlamak ve tedavisini iyileştirmek için ortak klinik özelliklere sahip hasta alt gruplarını tanımlama arzusundan kaynaklanmıştır. Bir astım fenotipi, Avrupa Solunum Derneği ve Amerikan Toraks Derneği yönergeleri tarafından “bir organizmanın, genetik yapısı ile çevresel etkiler arasındaki etkileşimden kaynaklanan, nispeten kararlı fakat değişmez olmayan bileşik, gözlemlenebilir özellikleri” olarak tanımlanmaktadır (2). 

Astım fenotipleri başlangıçta klinik ve fizyolojik fenotipler (ağırlık, başlangıç zamanı, sabit hava akımı kısıtlılığı veya sık alevlenmelerin varlığı) tetik çeken faktörlere bağlı fenotipler (aspirin ve nonsteroid antiinflamatuarlar, allerjik, mesleksel, menstruasyon ile tetiklenme vs) ve patofizyolojik nedenlere bağlı gelişen fenotipler (eozinofilik, nötrofilik ve paucigranülositik) olarak gruplandırılmıştır (3). Daha sonra yayımlanan pek çok makalede farklı kümeleme sistemleri kullanılmıştır (4-8).  Bu sınıflamalar, altta yatan farklı mekanizmalara sahip olması muhtemel demografik, klinik ve/veya patofizyolojik özelliklerin kümeleriyle tanımlanan çoklu astım fenotiplerinin varlığını göstermek için yapılmıştır. Tanımlanmış bir obstrüktif akciğer hastalığı fenotipi olan hastalar, altta yatan mekanizmaya bağlı olmaksızın, başka ortak bir klinik, fonksiyonel ve/veya inflamatuar özelliği olan kümenin de özelliklerini paylaşabildiğini göstermiştir: Örnek; allerjik astım, aspirinle şiddetlenen solunum yolu hastalığı, şiddetli eozinofilik astım (9).

Ülkemizde fenotiplerle ilgili dünya ile paralel olarak birçok bilim insanımız çalışmalar yapıp yayımlamıştır. Bu bölüm 2000-2023 yılları arasında yapılmış ulusal araştırmalar taranarak hazırlanmıştır.

MATERYAL METOD

İlk aşamada bölüm yazarları ile birlikte 2000 yılından itibaren dörder yıllık zaman aralıklarını içerecek şekilde “Türkiye, astım, fenotip, klinik özellik, komorbiditeler, tetikleyiciler, aspirin, NERD, yaşlı astımı” anahtar kelimeleri kullanarak ulusal ve uluslararası dizinlerde ülkemizden yapılmış yayınlar tespit edildi. Tüm yayınlar saptandıktan sonra makaleler aşağıdaki yedi farklı başlık altında toplanarak özetlendi. 

1. Genel fenotipleme
2. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla alevlenen hava yolu hastalığı
3. Yaşla ilişkili (erken ve geç başlangıçlı astım)
4. Mesleksel astım
5. Obezite ile seyreden astım
6. Diğer fenotipler (egzersizle tetiklenen astım ve perimenstrüel astım)
7. Komorbiditeler

SONUÇLAR

Tüm yukarda verilen dizilerde yapılan taramalar sonucunda verilen anahtar kelimeler ile uyumlu 179 yayına ulaşıldı. Bunlardan ayrıntılı inceleme sonrasında diğer bölümlerle ilgili olan 32 yayın tarama dışı bırakıldı. Yayınların yıllara göre dağılımı Şekil 1’de özetlenmiştir. Tüm fenotiplerle ilgili en çok yayın 2010-2014 yılları arasında yapılmıştır. Her bir bölüm yazarının konuları ile ilgili kullanmış oldukları yayınlara ‘Sanal Astım Müzesi’ web sitesinden ulaşılabilir. 

2000-2023 yılları arasında fenotiplerle ilgili yapılan çalışmalar ve bunların taranması sonunda ülkemizdeki durum ve gelecekte yapılması için önerilerimiz aşağıda özetlenmektedir.

1. Genel fenotipler ile ilgili yayın analizlerine bakıldığında astımda biyobelirteçlere göre fenotipler konusunda yapılmış ülkemiz çalışmaları incelendiğinde allerjik ve allerjik olmayan fenotipin çok sayıda çalışmada araştırıldığı, bununla birlikte eozinofilik fenotipin ise daha az sayıda çalışmada incelendiği görülmektedir. Ülkemizde yürütülen, çok merkezli, oldukça geniş hasta sayısına sahip çalışmalar, ülkemizde allerjik ve eozinofilik astım sıklığının yüksek olduğunu göstermekte ve fenotiplerin bölgesel dağılımları konusunda da fikir vermektedir. Farklı astım fenotipleri arasında çakışmaların önemli oranlarda görüldüğü göz önüne alınarak ülkemizde bu çakışmaların analiz edildiği çok merkezli çalışmalar ve kümeleme çalışmalarının yapılması, ülkemiz astım literatürüne önemli katkı sağlayabilir.
2. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla alevlenen hava yolu hastalığı (NERD) konusunda ülkemizde yapılan çalışmalar ilk olarak 1999 yılında başlamış, sonrasında giderek artmıştır. Ülkemizde yürütülen çalışmalar, NERD’de epidemiyoloji, patogenez, tanı ve tedavi konularında literatüre önemli düzeyde katkı sağlamıştır. Esasen NERD’de yaklaşım tanının kesinleştirilmesi, güvenle kullanılabilecek alternatif NSAİİ bulunması, hastanın aspirin desensitizasyonu ve sonrasında düzenli aspirin tedavisi için değerlendirilmesi, tekrarlayan hiperplastik eozinofilik kronik rinosinüzite yaklaşım konularını içermektedir. Hedefe yönelik biyolojik ajanların kullanımı umut vaad etmektedir. Yayınlanan çalışmalar incelendiğinde, konunun özel ilgi alanı olması nedeniyle Türkiye’de sayılı merkezlerde incelendiği sonucuna varılmıştır. Önümüzdeki yıllarda yürütülecek çalışmalar NERD fenotiplerini belirlemek, hangi hastaların hangi tedaviden daha çok fayda sağlayacağını öngörebilmek üzerine olması beklenmektedir.
3. Yaşa bağlı astım çalışmaları analiz edildiğinde geç başlangıç veya ileri yaş astımlı hastalarda genç astımlılara göre daha az oranda tespit edilmekle birlikte yaklaşık 1/3’ünde atopi varlığı gösterilmiştir. Bunun yanısıra sigara maruziyeti -halen veya geçmişte- genç ve ileri yaş astımlılarda benzer bulunduğu gibi daha az olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur. Ülkemizden yapılan çalışmaların diğer ortak sonuçları ise ileri yaş astımlılarda genç astımlılara göre komorbiditelerin daha fazla, astım kontrolünün daha kötü, hastane yatışı ve acil başvurularının daha fazla olduğu ; astım hastalık süresi uzadıkça radyolojik ve fonksiyonel değişikliklerin daha fazla geliştiğidir. Dikkat çekici diğer iki çalışmada ise ileri yaş astımlı hastaların astım semptom algılamasının ve hastalık bilgisinin genç astımlılara göre daha az olduğu tespit edilmiştir. İleri yaş astımında klinik seyire etki edebilmek, mevcut tüm tedavi seçeneklerinden bu yaş grubunun da faydalanabilmesini sağlamak ve dolayısıyla sağlık ekonomisine katkıda bulunmak üzere hem sağlık çalışanlarının hem de hasta ve yakınlarının konuyla ilgili farkıdalıklarını arttırmaya yönelik çalışmaların planlaması gereklidir.
4. Erişkin astımlıların %10-25’ini işyeri ilişkili astım oluşturmaktadır. Ülkemizde farklı iş kollarında zaman içinde yapılmış olan sınırlı sayıda çalışmada mesleki astım (MA) prevalansı verilmiş ancak ne yazık ki genel ülke verisi elde edilememiştir. Bu nedenle MA konusunda ulusal bir veri eksikliği olduğu söylenebilir.
5. Obezite tüm dünyada önemli bir sağlık sorunudur. Astımlı hastalarda da hastalık kontrolünü zorlaştıran bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Astımlı hastaların dahil edildiği neredeyse tüm çalışmalarda Vücut Kitle İndeksi (VKİ) ve obezite verisi verilmekle birlikte son 23 yılda obezite-astım ilişkisini araştıran 7 adet çalışmanın yapıldığını tespit ettik.
6. Egzersizle tetiklenen bronkokonstriksiyon ve tetikleyici olarak egzersizle tetiklenen astım terimlerinin ayırt edilmesi önemlidir. Egzersizin niteliğinin tanımlanması ve hava şartları ile beraber değerlendirilmesi önemlidir. Egzersizle tetiklenen bronkonstriksiyon ve egzersizin astım üzerine etkisine dair patofizyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır.
7. Perimenstrual astımın hangi hastalarda geliştiğine dair yeterli veri bulunmamaktadır, ileride çalışılması gereken bir konu olarak görünmektedir. Ayrıca prevalanstaki değişkenliğin çok fazla olduğu göz önüne alınırsa hasta beyanından ziyade semptom değişkenliğini objektif kriterlerlerle değerlendirecek ek çalışmalara ihtiyaç vardır.
8. Ülkemizde astımda komorbiditeler üzerine yapılmış oldukça geniş hasta sayılarına ulaşan çalışmalar mevcuttur. Fenotiplere göre değerlendirilmelerin yapılmış olması literatüre önemli katkılar sağlamaktadır.

KAYNAKLAR

1. TTD/AID Astım Tanı ve Tedavi Rehberi Güncellemesi 2020 ed; Gülfem E. Çelik, ISBN: 978-605-74980-0-7. https://www.toraks.org.tr/site/sf/documents/2020/12/50b2903b68004d73e3ca14d5e2589b251023aa477d5f257e6ce5da7b09437d24.pdf
2. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, Adcock IM, Bateman ED, Bel EH, Bleecker ER, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation, and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2013;43(2):343–73. doi:10.1183/09031936.00202013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24337046/
3. Kupczyk M & Wenzel S. Journal of InternalMedicine, 2012, 272; 121–132. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22630041/
4. Dolan CM et al The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR). Ann Allergy Asthma Immunol. 2004; 92:32–39. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14756457/
5. Gaga M et al. European Network For Understanding Mechanisms of Severe Asthma (ENFUMOSA). Clin Exp Allergy 2005; 35:954–959. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14516137/
6. Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, Gerald Teague W, Li H, Li X et al. Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program (SARP) Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 315–323, 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19892860/
7. Kupczyk  M, ten Brinke A, Sterk PJ, Bel EH, Papi A, Cahnez P et al. Frequent exacerbators- a distinct phenotype. Clinical & Experimental Allergy, 2013; 44 : 212–221. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24447083/
8. Shaw DE, Sousa AR, Fowler SJ, Fleming LJ, Roberts G, Corfield J et al. Clinical and inflammatory characteristics of the European U-BIOPRED adult severe asthma cohort. Eur Respir J 2015; 46: 1308–1321. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26357963/
9. Definition, description and diagnosis of asthma. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA), 2023 https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2023/07/GINA-2023-Full-report-23_07_06-WMS.pdf