Tanının objektif olarak ortaya konulmasında hava yolu darlığının ve ardından da değişkenliğinin gösterilmesini tüm rehberler esas olarak almıştır. Ancak yıllara göre obstrüksiyon kriteri değeri değiştiği gibi eski adı ile reverzibilite veya bronkodilatör cevap ve antiinflamatuvar cevap ya da geç reverzibilite de aynı zirve akım hızı (PEF) değerlendirilmesinde de görüldüğü üzere değişmektedir (1-6). Hiç şüphesiz, sonraki yıllarda da ortaya konulan sakıncalar ile en son kullanılanlar da değişecektir. Tüm bu değişimler Tablo 1’de yer almaktadır. 2016 ve 2020 rehberlerinde tedavi kullanmakta olan hastalar için de tanı kriterleri verilmiştir (5,6).
2000 yılında, solunumsal semptomları olan ve PEF takibini kabul eden 52 otomobil veya mobilya boyama işçisi üzerinde yapılan bir çalışmada kayıtları yeterli olan 40 işçinin 25’inde PEF değişkenliği gösterilmiştir. 18’i PEF takibi anlamlı grupta olmak üzere 23 boyama işçisinde ise histamin ile yapılan nonspesifik bronş provokasyon testinde bronş hiperreaktivitesi gösterilmiştir. PEF kayıtları işçilerin kendileri tarafından, ortalama olarak 3 haftalık işgünü ve 1 haftalık tatil dönemini kapsayacak şekilde, bir ay süreyle, günde 4 kayıt alınarak (sabah kalkınca, işe başlarken, iş çıkışı, akşam yatarken ve ek olarak şikayeti olunca) yapılmıştır. Bu kayıtların işgünü ve tatil dönemini kapsayan minimum ve maksimum değerlerinin grafikle gösterilip, görsel analizi yoluyla veya günlük PEF değişkenliğine (PEFmax-PEFmin/PEFmax x 100 = %20’den fazla) bakılarak anlamlı olup olmadığına karar verilmiştir. Üç haftalık iş dönemi kayıtlarının en az 2 haftasında işle ilgili düşmenin gözlenmesi ve 1 haftalık tatil dönemi kayıtlarında %20 ve üstünde yükselme olması anlamlı kabul edilmiştir. Bronş provokasyon testinde FEV1’de %20 düşme yapan histamin konsantrasyonu değeri hesaplanarak 8 mg/mL veya altı hiperreaktif olarak kabul edilmiştir (1).
2003 yılında yayınlanmış olan bir çalışmada astımlı hastalarda erken reverzibilite üzerinde yaşın etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmada erken reverzibiliteyi araştırmak için başlangıç solunum fonksiyon testinin ardından uygulanan 200 mg salbutamol inhalasyonundan 20 dakika sonra solunum fonksiyon testi tekrarlanmıştır. Çalışma sonucunda 50 yaşın üzerindeki astımlılarda mutlak FEV1 değişkenliği (FEV1post–FEV1pre) ve öngörülen değişimin (FEV1post–FEV1pre/FEV1beklenen) yüzdesi belirgin olarak daha düşük saptanmıştır. Yaşlı hastalarda astım tanısının doğruluğunu artırmak için erken reverzibilite testi sınırlarının yeniden tanımlanması önerilmiştir (2).
2004 yılında, alerjik riniti olan 59 hastaya deri prik testi ile birlikte metokolin ile yapılan nonspesifik bronş provokasyon testi uygulanmıştır ve alerjik rinitli hastalarda aeroalerjen duyarlılığı ile bronş hiperreaktivitesi arasındaki ilişki araştırılmıştır. Bu çalışmada hastaların 23’ünde (%39) bronş hiperreaktivitesi gözlenmiştir. Ayrıca FEV1’de %20'lik bir azalmaya neden olan metakolin konsantrasyonu ile deri prik testinde pozitif saptanan alerjen sayısı arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (3).
Astım tanısı olan 60, astım benzeri semptomları olan 40 ve sağlıklı 23 olgunun değerlendirildiği, astım tanısında kullanılan testlerin etkinliğini araştıran bir çalışmada metakolin yükleme testi %96.5 duyarlılık ve %78.4 özgüllük ile en duyarlı test olarak saptanmıştır. Reverzibilite testi ise %31.7 duyarlılık ve %95.0 özgüllük ile astım tanısında en özgül test saptanmıştır. PEF değişkenliğinin duyarlılığı ve özgüllüğü ise sırasıyla %64.7 ve 81.8 olarak saptanmıştır. Ayrıca astım tanısı için en özgül soru olarak “Gün içinde istirahat halindeyken herhangi bir zamanda nefes darlığı atağınız oldu mu?”, en duyarlı soru olarak ise “Gün içinde yorucu bir aktivite sonrası nefes darlığı atağınız oldu mu?” saptanmıştır (4).
2006 yılında, Türkiye’nin de dahil olduğu 9 ülkede yapılan bir çalışmada gelişmekte olan hastalarda birinci basamak sağlık hizmetlerinde astım tanı ve takibi değerlendirilmiştir. Doğrulanmış astım tanısı için astımla ilişkili tipik semptomları olan hastalarda PEF değişkenliğinin %20 ve üzerinde olması kabul edilmiştir. Doğrulanmamış ancak muhtemel astım tanısı olarak ise PEF değişkenliği %20’nin altında olmasına rağmen astım ile ilişkili tipik semptomların olması, astım açısından karakteristik hastalık öyküsü olması, başka hastalıkların dışlanması ve hekim tarafından astıma yönelik tedavi kararı alınması kabul edilmiştir. Çalışma sonucunda birinci basamak hekimlerinin astım hastalarının takibinde PEF ölçümünü yeteri kadar kullanmadıkları saptanmıştır (5).
İleri yaştaki popülasyonda astım ve KOAH hastalıklarının ayrımını hedefleyen, 2006 yılında yayınlanmış bir çalışmaya 60 yaşın üzerinde 27 geç başlangıçlı astım ve 24 KOAH tanılı hasta dahil edilmiştir. Bu çalışmada FEV1 artışının 200 ml'den veya başlangıç değerinin %12'sinden fazla olması pozitif bronkodilatör yanıt olarak kabul edilmiştir. Astımlı hastalarda deri prik testi pozitiflik oranı ve solunum fonksiyon testinde reverzibilite KOAH hastalarına göre anlamlı olarak yüksek bulunurken KOAH hastalarında FEV1 ve DLCO düzeyleri anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır (6).
2007 yılında yayınlanmış bir çalışmada alerjik riniti olan hastlarda astım taraması amacıyla PEF monitörizasyonunun etkinliği araştırılmıştır. 89 alerjik rinitli hastanın 36’sı (%41) üç veya daha fazla solunumsal semptom bildirmiş, bu hastalara solunum fonksiyon testi uygulanmış, 4 hastada (%11.1) hava yolu obstrüksiyonu saptanmıştı. Üç veya daha fazla solunumsal semptomu olmasına rağmen hava yolu obstrüksiyonu saptanmayan 32 hasta 3 hafta boyunca PEF ile izlenmiş; sabah ve akşam yapılan üçer ölçümün en iyi değerleri kaydedilmiştir. Hastaların 16’sında (%50) PEF değişkenliği saptanmıştır. Alerjik rinitli hastalarda astım taranması gerektiği ve PEF izleminin spirometri normal olsa bile uygulanabilen, düşük maliyetli ve objektif bir yaklaşım olduğu vurgulanmıştır (7).
2008 yılında yayınlanmış olan bir çalışmada astım ve KOAH olguları ile sağlıklı sigara içen ve içmeyen olgularda metakolin ve adenozin-5-monofosfat ile yapılan bronş provokasyon testlerinin etkileri karşılaştırılmıştır. En düşük konsantrasyondaki solüsyon, olgulara 2 dakika süre ile tidal volümde soluk alıp vermeleri söylenerek inhale ettirilmiştir. Nebülizasyondan 30-90 saniye sonra FEV1 değerleri ölçülmüştür. FEV1’deki düşme <%20 ise bir sonraki konsantrasyonla işleme devam edilmiş, ≥%20’lik düşme saptandığında test sonlandırılmıştır. Bu çalışmada metakolin ve adenozin-5-monofosfat ile astım ve KOAH olgularında hava yolu duyarlılığı gösterilmiş, ancak astım olgularında adenozin-5-monofosfata duyarlılık yanıtının daha belirgin olduğu görülmüştür. Astım ve KOAH ayırıcı tanısında yardımcı bir test olabileceği görüşü desteklenmiştir (8).
2009 yılında yayınlanmış olan bir çalışmada astım olan ve olmayan mevsimsel alerjik rinitli hastalarda bronş hiperreaktivitesini değerlendirmek için egzersiz ile metakolin provokasyon testleri karşılaştırılmışlardır. Bu çalışmada egzersiz testi bisiklet ergometresi üzerinde gerçekleştirilmiştir ve egzersizden 1 saniye sonra zorlu ekspirasyon hacminde (FEV1) %15'lik azalma pozitif olarak kabul edilmiştir. Metakolin provokasyon testinde ise 8 mg/mL ve altındaki dozlardaki %20 ve üzerinde azalma metakoline aşırı duyarlı olarak kabul edilmiştir. Özgüllük ve duyarlılık değerleri sırasıyla egzersiz testi için %100 ve %24 ve metakolin provokasyon testi için %68 ve %100 bulunmuştur. Egzersiz testinin, alerjik rinitli olgularda bronş hiperreaktivitesini değerlendirmek için tanısal değeri düşük saptanmıştır (9).
2011 yılında yayınlanmış olan “Türk Toraks Derneği Astım Tedavisi ve Önleme Kılavuzu: Önemli Noktalar” astım tanısında klinik öykünün önemi ve tanının epizodik nefes darlığı, hırıltı ve göğüste sıkışma gibi epizodik semptomlarla konduğu; ayrıca semptomların gündüz ve mevsimsel değişkenliği, sigara, duman, koku ve egzersizle tetiklenmesi, geceleri artması ve uygun astım tedavisine yanıtın astım tanısını desteklediği vurgulanmıştır. Hava akımı obstrüksiyonu olan bir hastada kısa etkili beta2 agonistlerin (4 puf salbutamol=400 μg veya 4 puf terbutalin=1000 μg) inhalasyonundan sonra FEV1'de bazal değere göre %12 veya 200 mL veya PEF değerinde %20 düzelme) hava akımı obstrüksiyonunun erken geri reverzibilitesi için önerilmiştir. 2-3 haftalık oral kortikosteroid (20-40 mg/gün prednizolon) veya 6-8 haftalık uygun doz inhaler kortikosteroid tedavisinden sonra FEV1 değerinde %15'lik artış ise geç reverzibilite olarak önerilmiştir. PEF değeri için ise %20'den fazla bir günlük varyasyonun astım için tanısal olduğu kabul edilmiştir (10).
2016 yılında yayınlanan, obstrüktif akciğer hastalıklarının etyolojilerini araştıran bir çalışmada solunumsal semptomları olan ve solunum fonksiyon testinde hava yolu obstrüksiyonu saptanan hastalar araştırılmıştır. Astım tanısı için FEV1post – FEV1pre/FEVpre×100 hesabı ile FEV1'de 200 mL'lik ve %12’den fazla artış bronşiyal reverzibilite olarak tanımlanmıştır. Hava yolu obstrüksiyonu olan hastaların %24.7’sine astım tanısı konulmuştur (11).
2017 yılında yayınlanan, 2010-2015 yılları arasında tek merkeze başvuran hastalarda mesleksel astım tanısının araştırıldığı bir çalışmada sevk edilen 132 hastanın 99’una (%75) mesleksel astım tanısı konulmuştur. Astım tanısı, klinik öyküye ve geri döndürülebilir hava yolu obstrüksiyonunun (400 μg salbutamol uygulamasından sonra %12 ve 200 ml’den fazla FEV1'de bir iyileşme ile) objektif ölçümlerinin gösterilmesine dayanılarak yapılmıştır. Geri döndürülebilir hava akımı kısıtlamasının yokluğunda, <4 mg/m2 dozunda FEV1’de %20'den fazla düşüşe neden olan metakolin konsantrasyonuna dayanarak astım tanısı konulmuştur. Astım tanısı olan hastaların PEF düzeylerini dinlenme zamanlarında ve çalıştıkları dönemlerde 15’er gün boyunca günde dört kez üçer tekrarlı setler halinde ölçmeleri sağlanarak meslek astım tanıları konulmuştur. Çalışma günlerinin en az 2/3'ünde ve dinlenme günlerinin en fazla 1/7'sinde PEF değişkenliği olması mesleksel astım lehine değerlendirilmiştir (12).
Yine 2017 yılında ülkemizde yapılan bir diğer çalışmada, "Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases (GARD)" Türkiye Eylem Planı dahilinde birinci basamak hekimlerinin astım ve KOAH ile ilgili bilgi düzeylerini değerlendirmek ve verilen yüz yüze eğitime bağlı bilgi düzeyi değişimini saptamak amaçlanmıştır. Eğitim öncesinde ön testte astımda tüm test için ortalama doğru bilinirlik oranı %45.8 olarak saptanmıştır. Doğru bilinme oranı en düşük (< %20) olan üç soru ise geç reversibilite, astımda kullanılan kurtarıcı ilaçlar, astım gelişimi için risk faktörleri ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Doğru bilinme oranı %75’in üzerinde olan 4 sorudan 3’ü astımın klinik özellikleri ile ilişkili sorular olduğu belirtilmiştir. Eğitim sonrasında bu oran tüm test için %71.3'e yükselmiştir (13)
2019 yılında yayınlanan 137 merkezden yeni tanılı 1037 genç ve 67 yaşlı astımlı hastanın tedaviye uyum açısından sonuçlarının verildiği araştırmada tanıda erken ve geç reversibilite kullanıldığı belirtilmiş genç ile yaşlı hastaların ortalama FVC, FEV1 ve FEV1/FVC değerleri anlamlı olarak farklı bulunmuştur (14).
2019 yılında obezitenin astım üzerindeki etkisini araştıran bir çalışmada obez astımlılarda daha düşük FVC, FEV1, FEF 25-75 düzeyleri ölçülmüştür. Obez astımlıların anlamlı olarak FEV1/FVC değeri daha düşük saptanmıştır. 400 mcg'lik ölçülü bir salbutamol dozu kullanıldığında başlangıca göre FEV1'de en az %12'lik bir artış elde edilmesi reverzibilite olarak kabul edilmiştir (15).
65 yaşın altında 373 ve 65 yaşın üzerinde 42 astım hastasının klinik özelliklerinin araştırıldığı bir çalışmada yaşlı astımlılarda daha düşük sigara içme öyküsü olmasına rağmen daha fazla öksürük semptomu saptanmıştır. Genç astımlılarda alerjik rinit ve alerjik konjunktivit daha sık saptanmıştır. Yaşlı astımlıların FVC, FEV1, FEF 25-75, FEV1/FVC oranları ve difüzyon kapasiteleri anlamlı olarak düşük saptanmıştır. Yaşlı astımlıların %52.4’ünün solunum fonksiyon testlerinde difüzyon kapasitesi %80’in altında ölçülmüştür. Ancak bronşiyal reverzibilite her iki grupta da benzer oranda izlenmiştir. Astım tanısı için uyumlu semptomları ve klinik öyküsü olan kişilerde spirometri ile ölçülen, bronkodilatör veya inhale steroid tedavisinden sonra FEV1'de %12 ve 200 ml değişiklik olarak tanımlanan bronşiyal reverzibilite kabul edilmiştir (16).
Astım hastalarında astım-KOAH birlikteliği prevalansını araştıran bir çalışmada 40 yaş üstü, >10 paket yıl sigara öyküsü veya biomass maruziyeti olan, her iki hastalığın en az üç özelliğine sahip, geri dönüşlü ve kalıcı hava akımı kısıtlılığı olan (postbronkodilatör FEV1/FVC <70%) hastalara astım-KOAH overlap tanısı konulmuştur. Astımlı 338 hastanın 40’ında (%11.8) astım-KOAH overlap saptanmıştır (17).
Avrupa Solunum Derneği (ERS) ve Avrupa Alerji ve Klinik İmmünoloji Akademisi (EAACI) 2021 yılında ortak olarak yayınladıkları, ülkemizin de dahil olduğu çalışmada sağlık profesyonellerinin astım tanı ve takibinde bilimsel rehberlere uyumlarının düşük olduğunu saptamışlardır. Bu çalışmada hekimler tarafından tüm astım fenotiplerinin tanısında en çok tercih edilen yöntem spirometri ile reverzibilite testi olarak tespit edilmiştir. PEF takibinin ise çok az oranda tercih edildiği göze çarpmaktadır (18).
COVID-19 enfeksiyonu sonrası 8 haftadan uzun süren öksürük ve nefes darlığı olan kişilerin altta yatan kronik solunum yolu hastalığı açısından tetkik edildiği bir çalışma 2023 yılında yayınlanmıştır. Hastaların %15.9’unda spirometri eşliğinde reverzibilite testinde FEV1'de 200 ml ve FEV1 yüzdesinde %12 ve üzerinde artış saptanmıştır. Tüm olguların %9.3’üne astım tanısı konulmuştur. Reverzibilite testi 400 μg salbutamolun ölçülü doz inhaler ve spacer yardımı ile inhalasyonu ile uygulanmıştır (19).
2023 yılında astımlı hastaların takibinde küçük hava yolu etkilenmesini araştıran bir çalışmada solunum fonksiyon testinde FEV1 düşüklüğü olmayan hastalarda küçük hava yollarının etkilenmesi araştırılmıştır. Bu hastalar içerisinde astım kontrolü bozulmuş olanlarda MMEF değeri belirgin olarak daha düşük saptanmıştır. Astımlı hastaların tanı ve takibinde küçük hava yollarının daha çok dikkate alınması gerektiği belirtilmiştir (20).
Yine 2023 yılında inhale kortikosteroid ve formoterol gereğinde kullanan hastalarda az semptomlu ya da vizüel analog skala veya astım kontrol testinde kontrollü olsalar da impuls osilometri ile küçük hava yollarındaki daralmanın sürebildiği ortaya konmuştur (21).
2023 yılında yayınlanan, ülkemizden araştırmacıların da bulunduğu, birinci basamak hekimlere yönelik Astım için Küresel Girişim (GINA) güncellemesinde astım tanısı için önerilerde bulunulmuştur. Astımla ilişkili olacak temel semptomlar hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma ve öksürük olarak vurgulanmıştır. Yetişkin astımlılarda reverzibilite testinde FEV1'de >%12 ve >200 ml artış astım tanısı için önerilmekle birlikte >%15 ve >400 ml artışın daha güvenilir olduğu belirtilmiştir. PEF takibinde ortalama günlük PEF değişkenliğinin %10’dan fazla olması anlamlı kabul edilmiştir. Bronş provokasyon testinde ise metakolin ile başlangıca göre FEV1'de ≥%20; standart hiperventilasyon, hipertonik salin veya mannitol yüklemesi ile ≥%15 düşüş astım tanısı açısından anlamlı kabul edilmiştir (22).
2023 yılında düşük orta gelirli ülkelerde kullanılmak üzere astım tanı kriterlerinin ne olması gerektiği Delphi metodu ile 52 uzmanın görüşü alınarak yapılan bir araştırmada mümkünse spirometri veya el spirometrisi ile test yapılarak tanı konmasının önemi vurgulanmıştır. Buna göre eğer normal popülasyonun en düşük değerinden az bir FEV1 ile birlikte FEV1/FVC olmasının veya mutlak predikt değere göre FEV1 % 75’ten ve FEV1/FVC %70’ten düşükse obstrüksiyon saptanacağı ve bronkodilatör veya 2-4 haftalık antiinflamatuar tedavi sonrası FEV1 ve FVC’de %10 düzelme görülmesi astım tanısını koymada kriter olarak verilmiştir. Ancak PEF takibi ile de tanıya değinilmiştir. İki hafta boyunca sabah akşam farkının %10’dan fazla olması veya post bronkodilatör PEF değişiminin %20 üzerinde olması veya 2-4 haftalık antiiflamatuar tedavi sonrası %20 PEF de düzelme saptanması tanı koydurucu olarak verilmiştir (23).